| Nombre
del Evaluador Técnico (EvTec): |
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| Profesión: |
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| Clave personal del EvTec: |
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| 1.
Ubicación y Descripción de la Edificación |
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Cuadrante asignado por la SGIRPC:
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| Calle y Número: |
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| Colonia: |
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| Alcaldía: |
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| Código Postal: |
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| Entre que calles /
Referencia: |
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| Coordenadas geográficas [Latitud, ejemplo:19.4337383]: |
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| Coordenadas geográficas [Longitud, ejemplo:-99.1454316]: |
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| Persona contactada (opcional):
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| Zona Geotécnica:
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| Década estimada de la Construcción:
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| Teléfono (opcional): |
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| Uso del Inmueble: |
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| Otro uso (opcional): |
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| Número de niveles
sobre el terreno (incluyendo azotea y mezzanine): |
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| Número de sótanos:
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| Número de ocupantes (opcional):
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| Tipo de inspección: |
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| 2. Estado de la Edificación... |
| a) Derrumbe total: |
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| b) Derrumbe parcial: |
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| c) Edificación
separada de su cimentación: |
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| d) Asentamiento diferencial
o hundimiento: |
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| e) Inclinación
notoria de la edificación o de algún entrepiso: |
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| f) Daños severos
en elementos estructurales (columnas, vigas, muros de carga): |
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| g) Daños moderados
en elementos estructurales: |
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| h) Daños severos
en elementos no estructurales (muros divisorios, acabados, cancelería): |
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| i) Daños moderados
en elementos no estructurales: |
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| j) Daños en
instalaciones eléctricas: |
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| k) Daños en
instalaciones hidrosanitaria: |
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| l) Daños en
instalaciones de gas: |
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| m) Grietas en el subsuelo: |
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| n) Deslizamiento de
talud o corte: |
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| o) Pretiles, balcones
u otros objetos en peligro de caer: |
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| p) Otros peligros (líneas
o ductos rotos, derrames tóxicos, etc.): |
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| 3.
Clasificación Global |
* Una vez evaluado
el Estado de la Edificación, de no encontrarse alguna respuesta
afirmativa, el inmueble se calificará como Edificación
en Riesgo Bajo.
* En caso de encontrarse una respuesta afirmativa en cualquiera de los
incisos “a” al “h”,
se clasificará como Edificación en Riesgo Alto.
* En caso de encontrarse una respuesta afirmativa en cualquiera de los
incisos “i” al “p”,
se clasificará como Área Insegura o Edificación
en Riesgo Medio.
* De existir dudas, se señalará Seguridad Incierta.
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| Edificación en Riesgo Bajo: |
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| Edificación en Riesgo Alto |
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| Área Insegura o Edificación en Riesgo Medio |
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| Seguridad Incierta |
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| 4. Recomendaciones |
| Requiere revisión futura: |
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| Es necesaria evaluación detallada: |
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| Apuntalar: |
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| Maquinaria para remover escombro: |
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| Inspección por SGIRPC: |
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| Inspección por SACMEX: |
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| Inspección por SSC: |
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| Inspección por SOS: |
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| Inspección por Central de fugas: |
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| Observaciones (200 caracteres): |
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Fotografía (opcional):
* Puede configurar la cámara de su celular para guadar la referencia geográfica
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